Patient Adherence as an Outcome of Effective Patient Teaching

CHAPTER 1

Patient Adherence as an Outcome of Effective Patient Teaching

ADHERENCE VERSUS COMPLIANCE

Previously, health care was provided in the context of a “disease-centered model” in which most decisions about a patient’s treatment were made by health professionals with little consultation with the patient (Stanton, 2002). The focus of the disease model was on the particular illness rather than the patient as a whole (Steckel, 1982). In this model, it was expected that all patients seeking health care would follow or comply with recommendations they received. It was assumed that patients seeking health advice believed that the health professional knew best and, consequently, that they would logically follow recommendations. The possibility that there could be disagreement with the health professional’s recommendations, that recommendations may not be presented clearly or accurately by the health professional, or that the patient did not have the resources to follow recommendations was rarely considered.

The term compliance denotes a power differential between patient and health professional. It suggests that the patient is passively following recommendations and implies yielding to authority, rather than following a treatment plan based on a collaborative effort between the patient and health professional (Osterberg & Blaschke, 2005; Steiner & Earnest, 2000). Not only has the effectiveness of an authoritarian approach been questioned over the last few decades, increasing evidence has shown that this approach most often does not lead to the best health outcomes (Trostle, 1997). Although semantics may seem inconsequential, words used to describe a phenomenon significantly influence how the phenomenon is understood. Words chosen convey an underlying philosophical context. Consequently, because the word “compliance” has an authoritarian connotation, an attempt to diminish the paternalistic nature of the term has resulted in use of substitute words such as adherence, alliance, collaboration, or concordance to describe the extent to which patients follow advice and recommendations provided by the health professional. Although all of these words have been used to describe this phenomenon, the term compliance has largely been replaced by the term adherence. The substitution of the word adherence for compliance has coincided with a change of approach to patient care, an approach that is more patient-centered, focusing on the needs of patients rather than on the goals of the health professional.

A patient-centered approach to health care has shown increased patient satisfaction and better health outcomes (Aday et al., 2004; Balkrishnan, 2005; Balkrishnan et al., 2003; DiMatteo et al., 2002; Meryn, 1998; Sokol et al., 2005; Wagner, Austin, et al., 2001). In this approach, patients are treated as partners, are fully informed about health-related matters, are more involved in treatment planning and decision making, and are encouraged to accept more responsibility for their health care.

Given the positive impact that the patient-centered approach has apparently had on health care, it would seem that nonadherence would be a rare occurrence rather than a continuing healthcare issue. Adherence is, however, a complex and multidimensional issue that includes a multitude of dynamic behaviors and circumstances (Haynes et al., 2002b; Malouff & Schutte, 2004,).

Health professionals, even when attempting to use a patient-centered approach, may not have the awareness or understanding of the complexity of adherence and thus may be unable to fully incorporate strategies into patient interactions that would help patients achieve their optimal health outcomes (Vivian & Wilcox, 2000). Assuming the patient’s condition has been accurately diagnosed and the appropriate treatment prescribed, the only way recommended preventative or therapeutic measures can be effective is if the patient is able to correctly follow recommendations and advice given by the health professional. Consequently, adherence, or more specifically nonadherence, must be identified, studied, and understood (Koltun & Stone, 1986). Adherence is a reflection of good communication and a relationship that is built on respect, active participation, and partnership between patient and health professional, not coercion or manipulation.

EXTENT OF NONADHERENCE

Today, when patients have access to more information than ever before, and advances in knowledge and sophistication of technology for prevention, diagnosis, treatment, or cure of disease have soared, patients continue to experience morbidity and mortality from conditions that could have been prevented or effectively treated. In some instances, treatment failure or iatrogenic causes account for some patient morbidity and even mortality; however, research has shown that in a large number of instances, the cause of treatment failure is that patients simply do not adhere to health recommendations.

In a 1996 study, 58% of emergency room visits were found to be directly related to nonadherence (Dennehy, Kishi, & Louie, 1996). In another study of reasons for emergency room visits, the high number of visits was found often to be a result of overuse or underuse of medication (Schneitman- McIntire et al., 1996). Since the acknowledgment of the high level of nonadherence more than 50 years ago (Davis, 1968b), the extent to which patients follow recommendations given to them by health professionals has been studied from a variety of perspectives, with a variety of types of recommendations, and a number of acute and chronic disease conditions. As a result of different conditions and associated recommendations, as well as different measures used, adherence rates vary along a continuum from never following recommendations to following recommendations 100% of the time. Regardless of the research approach used, the condition studied, or the measures used, the general consensus is that nonadherence with prescribed therapeutic regimens is, and continues to be, high (Blackwell, 1973; Haynes, 1999; Martin et al., 2005; Sackett & Haynes, 1976). Rates of nonadherence reported range from 15% to 93%, depending on the condition studied and the research methods used (Balkrishnan, 2005). Despite differences in reported adherence rates, nonadherence appears to be widespread with an approximate average of 25% across conditions (DiMatteo, 2004). Generally, adherence rates that are reported as part of a clinical trial demonstrate higher rates than other patients but, even then, adherence rates can run as low as 43% (Claxton, Cramer, & Pierce, 2001). Such findings suggest that a substantial proportion of individuals seeking medical treatment fail to receive maximum therapeutic benefits because of nonadherence to recommendations. The consequences of nonadherence are far-reaching.

CONSEQUENCES OF NONADHERENCE

Nonadherence has far-ranging individual, societal, and economic consequences. As a result of nonadherence, acute conditions that could have been cured may develop into chronic conditions; chronic conditions, which could have been controlled, may develop into debilitating illness; or disease may develop when it could have been prevented. Although considerable time and expense has been used to develop highly effective and relatively safe treatment regimens for multiple diseases, patients continue to be incapacitated or debilitated, or to even die from conditions for which effective treatments are available (Milgrom, Bender, & Wamboldt, 2001; Morrison, Wertheimer, & Berger, 2000). Likewise, although health risks for a number of serious diseases are known, millions of people continue to engage in unhealthy behaviors that predispose them to various diseases.

Consequences of nonadherence can be severe. Osteoporosis, although not always considered a serious condition, can be debilitating and life-threatening. Even though osteoporosis is treatable, nonadherence rates are high and resulting hip fractures take up one out of every five orthopedic beds (O’Connell & Sutcliffe, 2007). Poor adherence to antihypertensive medications has been found to lead to unnecessary complications, stroke, and early death (Chin & Goldman, 1997). Psychiatric patients with schizophrenia who are nonadherent with medications have been found to have an increased risk of rehospitalization, homelessness, and symptom exacerbation (Olfson et al., 2000). Nonadherence with medication for treatment of asthma has been found to be linked to asthma deaths (Birkhead, et al., 1989). Nonadherence in individuals with human immunodeficiency virus (HIV) may result in viral replication and disease progression (Hinkin et al., 2002). Individuals at risk for coronary heart disease who are nonadherent with recommendations may increase their risk of a debilitating and potentially fatal cardiac event (McDermott, Schmitt, & Wallner, 1997).

A variety of factors can contribute to nonadherence; however, a major factor is that patients often simply fail to follow the recommendations they have been given by their health professional. Hence, because of nonadherence, there is significant cost to the individual, to society as a whole, and to the health system in general.

The health benefit of properly treated and controlled disease is obvious. Many disease conditions, complications developing from disease, disability, and/or death resulting from disease can be forestalled or prevented through modifying health behaviors, adopting healthy lifestyles, and adhering to therapeutic regimens (Christensen et al., 2002; Hernandez, 1995; Johnson & Bootman, 1995; Kane et al., 2003; Liberman & Rotarius, 1999; Nicolucci et al., 1996). Adherence with treatment recommendations can also have an impact on general public health, especially in the treatment or eradication of infectious disease, such as tuberculosis or HIV (Freeman, Rodriguez, & French, 1996; Roberts & Mann, 2000). Failure to follow health recommendations has other impacts on society as well. Nonadherence, which results in increased morbidity, mortality, disability, or increased use of healthcare services, causes decreased productivity through lost work days, and drives up insurance and other healthcare costs (Feldman, 1982; Gerbino, 1993;).

Although there are instances in which nonadherence can have positive implications, such as when the treatment does more harm than good (Shine, 2002), in most instances, following recommendations for the treatment or prevention of disease has more positive consequences (Vermeire et al., 2001). The role of adherence with treatment recommendations in the control of chronic disease such as diabetes, heart disease, and hypertension has been shown to decrease morbidity rates and permanent disability, enabling patients to continue to live active and productive lives (Evangelista & Dracup, 2000; UK Prospective Diabetes Study [UKPDS] Group, 1998a).

Individual Consequences

The role of adherence for the individual, consequences of nonadherence can include progression of disease, which could have been forestalled, or development of disease, which could have been prevented. Individual consequences may be experienced with acute conditions, such as an infection, which could have been cured with a short course of medication, but progresses to a more serious condition because treatment recommendations were not followed, or with development of complications from a chronic condition because of nonadherence. In addition, nonadherence may interfere with curing a patient, causing serious complications from a disease that has not been adequately controlled (UKPDSUK Prospective D, 1998a).

Nonadherence has individual consequences in disease prevention as well. Engaging in healthy lifestyle behaviors can significantly decrease the risk of developing a number of diseases such as cancer, heart disease, stroke, or other serious illnesses (Burke & Dunbar-Jacob, 1995; Evangelista & Dracup, 2000). Development of chronic illnesses as a result of the contributions of tobacco use, excessive consumption of alcohol, sedentary lifestyle, or poor dietary practices are well known; however, many individuals fail to heed recommendations to change their behavior and live a more healthy lifestyle.

Societal Consequences

Although there can be exceptions, for the most part positive health outcomes from treatment rely largely on the degree to which patients follow health advice (Haynes et al., 2000; Horowitz & Horowitz, 1993; Haynes, Montague, & Oliver, 2001). When failure to follow recommendations results in the development of chronic disease, ramifications exist not only for the individual, but also for society as a whole. This also has implications for the effective use of healthcare resources. Nonadherence, which results in increased morbidity, mortality, or disability, causes decreased productivity through lost work days, drives up insurance rates, and places a burden on other social or healthcare programs that may be unable to keep pace with growing demand (Gerbino, 1993; Feldman, 1982).

Patients who seek medical attention but do not follow medical advice overutilize health services by receiving additional care that they may not have needed had they followed original treatment recommendations. The role and importance of patient adherence in treatment of acute conditions is one such example. Acute conditions, such as infections, can often be cured with short courses of medication or treatment. Patient failure to adhere to recommended treatment can result in progression of the condition or development of complications that require increased medical care and treatment with consequences of increased morbidity and, in some instances, mortality (Birkhead et al., 1989). Overutilization of services because of nonadherence taxes limited resources and is not only costly for society as a whole, but can also jeopardize availability of health services for others who may be seeking care. Nonadherence can also have an impact on general public health, especially in prevention, treatment, or eradication of infectious disease. Failure to obtain recommended vaccinations or follow precautions needed to contain disease can result in significant spread of disease. Negligence in adhering to medication regimens important in the cure or containment of conditions such as tuberculosis or HIV can result in producing organisms that become more resistant to treatment (Freeman, Rodriquez, & French, 1996).

Adherence with outpatient therapy is important to reduce patient risk of developing additional complications as well as to reduce costs. Patients who miss appointments misuse the time of the health professional and perhaps have wasted a time slot that could have been used by another patient.

Nonadherence can also interfere with the ability to determine treatment efficacy for various diseases. Measurement of effectiveness of a new treatment is based on the assumption that patients have accurately complied with treatment protocol. If patients have not accurately followed treatment recommendations, it is difficult to determine the extent to which treatment is effective.

Economic Consequences

Nonadherence not only affects patients’ and society’s well-being, but has economic consequences as well. The financial costs of nonadherence can be high (Aday et al., 2004; Balkrishnan, 2005; Balkrishnan et al., 2003). Expenditures associated with patient nonadherence resulting in increased hospitalizations or additional visits to healthcare providers can cause a large economic burden that has been estimated as amounting to billions of dollars per year (Breen & Thornhill, 1998; DiMatteo, 2004; Martin et al., 2005; McDonnell & Jacobs, 2002; Sullivan, Krelling, & Hazlet, 1990). Ensuring the success of treatment becomes increasingly important as healthcare costs rise. As healthcare costs rise, there is increased tendency to decrease costs by decreasing hospitalization days. Consequently, patients are expected to assume more responsibility for their own care in the home setting. Patients’ failure to follow recommendations in the outpatient setting can result in complications that require increased medical attention or readmission to the inpatient facility. Diagnostic procedures or additional treatments may be needed, which increase not only costs but perhaps risks to patients continued health as well.

Nonadherence produces substantial adverse effects on quality and cost of care directly by disrupting or negating potential benefits of therapies or preventive measures prescribed, and indirectly by exposing patients to unnecessary diagnostic procedures and additional treatment that may otherwise not have been needed.

Ensuring the success of treatment becomes increasingly important as healthcare costs rise. Nonadherence not only jeopardizes patients’ health but also has economic consequences for the healthcare system. In an era when efficacious therapies exist, or are rapidly being developed, the health and economic consequences of such high instances of nonadherence are alarming. The consequences of nonadherence seem apparent, but the effects may not be fully appreciated. High rates of nonadherence can have a profound impact on both the health of the individual and the healthcare system. Chronic conditions that could have been prevented increase general health costs for society. Engaging in healthy lifestyle behaviors can significantly decrease risk of developing a number of diseases such as cancer, heart disease, stroke, or other serious illnesses, all of which are not only costly to the individual, but also to society (Burke & Dunbar-Jacob, 1995; Evangelista & Dracup, 2000).

As medical care becomes more sophisticated and effective in its ability to treat and prevent disease, patient adherence becomes more crucial. Non-adherence is costly; it wastes medical expertise and healthcare resources as well as being harmful to patients. Highly advanced medical procedures and treatments are of limited use in improving health status if patients neglect to follow recommendations.

TYPES OF NONADHERENCE

Patient nonadherence can take many forms, including failure to keep appointments, take medication as directed, follow recommended dietary, exercise, or other lifestyle changes or restrictions, follow other aspects of treatment, and follow recommended preventative health practices. Nonadherence in any of these areas can have varying effects, depending on the seriousness of the condition and the degree of nonadherence. Specific examples of types of patient nonadherence and their potential effects will help illustrate the scope of the problem.

Appointment Keeping

A patient’s failure to keep an appointment can have serious consequences for the individual, but is also an inefficient use of time by the health professional who has set aside a specified period to work with that patient. The missed appointment may be for a regular checkup, follow-up of a previously treated medical problem, evaluation, diagnostic procedure, or referral to a specialist for evaluation of care.

Patients who fail to keep an appointment for a regular checkup run the risk of allowing early stages of disease to go undetected; a medical problem that could have been solved rather simply could become a major problem because of the lack of early intervention. Such was the case of Mrs. Lappas, a 50-year-old postmenopausal woman who failed to keep her appointment for a routine Pap smear. She had decided that during a time of economic strain such an examination was not worth the money. Some time later, when she began having abnormal vaginal bleeding, she consulted her physician. At that time, she was diagnosed as having cervical cancer that had become far advanced, requiring extensive surgery and yielding a rather poor prognosis for her longevity. Earlier detection of the disease could have had an impact not only on how the disease was treated but on the patient’s prognosis as well.

Appointments for follow-up of a previously treated condition can also be a source of nonadherence. A study of psychiatric patients demonstrated consequences of nonadherence with follow-up appointments (Nelson, Maruish, & Axler, 2000). The study examined whether patients discharged from an inpatient psychiatric facility would have lower rehospitalization rates if they kept their follow-up appointments after discharge. Results showed that patients who failed to keep their outpatient follow-up appointments after discharge from the inpatient facility were two times more likely to be rehospitalized in the same year as those patients who had kept at least one follow-up appointment. When annual rates for readmission were examined, it was discovered that patients who kept follow-up appointments after discharge from the psychiatric facility had a 1 in 10 chance of being rehospitalized when compared to those patients who had been discharged but who were not compliant with follow-up appointments. The readmission rate for these patients was one in four.

Other potential consequences of a missed follow-up appointment can be illustrated in the case of Mr. Jones who was found to have hypertension. His physician prescribed an antihypertensive medication and told him his blood pressure should be closely monitored. The physician asked Mr. Jones to come for a follow-up appointment every month to assess the effectiveness of the medication. Mr. Jones experienced no symptoms, and consequently saw no reason to return for follow-up visits. Six months after the initial visit, having gone to no follow-up visits, Mr. Jones experienced a stroke.

Referral appointments with specialists may also be missed; such failure can postpone diagnosis and treatment of specific disease entities. Such was the case of Mr. Ling. During a routine examination by his dentist, a growth was found in Mr. Ling’s mouth. The dentist, concerned about the growth, immediately referred him for evaluation by an ear, nose, and throat specialist. The dentist informed Mr. Ling of the importance of having the growth evaluated. Being a busy man, however, Mr. Ling continued to postpone consultation. A year later, when Mr. Ling began to have difficulty breathing and swallowing, he consulted his regular physician who found the growth had grown considerably. On further evaluation, the growth was found to be cancerous.

Not all missed appointments have the consequences described in the preceding examples; however, patients’ failure to keep appointments can affect healthcare delivery, not only in terms of time and money, but also in delays of treatment.

Nonadherence with Medication

Nonadherence with prescribed medication regimens can also take several forms and can result in a number of serious consequences. Numerous examples of consequences of medication nonadherence can be found in literature; a study by Marinker and Shaw (2003) found that half of the medicine prescribed for patients with chronic illness is not taken as prescribed. Adherence rates for medication are often higher among individuals with acute conditions; however, adherence rates for medication are significantly lower for individuals with chronic conditions, especially after the first 6 months (Cramer et al., 2003; Dew et al., 1996; Haynes, McDonald, & Garg, 2002; Jackevicius, Mamdani, & Tu, 2002; Cramer, Rosenheck, Kirk, Krol, & Krystal, 2003). In a study of individuals who were being treated for osteoporosis, up to two thirds stopped taking their medication within 1 year (O’Connell & Sutcliffe, 2007).

Adherence rates are usually calculated as the percentage of the prescribed doses of medication the patient actually takes over a specific period of time, including taking the medication in the right amount at the right time (Johnson, Williams, & Marshall, 1999; Osterberg & Blaschke, 2005). There is no common standard of what constitutes adequate medication adherence. Depending on the condition, and the medication, adherence rates as low as 80% of the time may also produce satisfactory results (Osterberg & Blaschke, 2005). In other instances, the seriousness of the condition and the nature of the medication may necessitate near 100% adherence.

Nonadherence with medication may consist of never having the prescriptions filled, altering the prescribed dose (taking either too much or too little of the medication), or varying the time interval at which the medication is taken (Matsui et al., 2000). Other patients may neglect to follow the full course of treatment, stopping the medication as soon as their symptoms subside. Nonadherence with medication can have deleterious effects. The following examples illustrate these points.

Mrs. Cellini was pregnant with her third child. During her prenatal checkup, it was discovered that she had a urinary tract infection. She was given a prescription for treatment. The family had a limited income, and because her daughter had also needed medication, Mrs. Cellini reasoned that her first priority was her daughter’s medication. Consequently, Mrs. Cellini’s urinary tract infection progressed to pyelonephritis, necessitating hospitalization.

Underutilization of a drug may deprive patients of anticipated therapeutic benefits, possibly resulting in worsening of the condition being treated. Patients who discontinue use of a medication after symptoms subside but before the condition is fully cured may run the risk of recurrence of the condition because the shorter course of therapy was not enough to eradicate it. This may necessitate additional visits to the health professional and may have deleterious effects on the patient. In addition, the health professional who is unaware of the patient’s nonadherence and who sees the condition as neither improved nor controlled may prescribe higher doses of the drug or additional drugs, exposing the patient to an increased possibility of adverse side effects if he or she decides to take all the prescribed drugs at different intervals. In other circumstances, if drugs are not used up, patients may store them, potentiating inappropriate use of the medications by themselves or others at a later time.

The seriousness of lack of adherence with a prescribed medication regimen can vary from one situation to another. In those cases in which medication is a continual, ongoing part of controlling the disease itself, such as in hypertension or diabetes, failure to follow recommendations can have life-threatening consequences. Virginia, an 18-year-old individual with insulin-dependent diabetes, was repeatedly treated at the local hospital emergency room for hyperglycemia. Her physician, attributing the problem to inadequate amounts of insulin, continued to alter the dosage accordingly. Eventually, she was brought into the emergency room in a diabetic coma. Upon more careful questioning of family members, the nurse discovered that Virginia had frequently neglected to take her insulin in the prescribed amounts. The problem had not been the amount of insulin prescribed, but Virginia’s failure to take it accurately.

In other cases when medication is intended to prevent a medical problem from becoming a more serious threat to health, nonadherence can also have serious consequences. Julie, a 4-year-old girl, was brought to the neighborhood health clinic by her mother because of a cold, fever, and sore throat. She was diagnosed as having strep throat and was placed on a regimen of penicillin. The nurse explained to Julie’s mother that the medication was not only to help Julie’s sore throat but also to prevent the infection from involving other parts of the body. Before the course of treatment was complete, the family went to visit Julie’s grandparents for the weekend and forgot to take along the medication. Upon returning from the visit, the parents never resumed Julie’s medication regimen; she seemed so much better, and she had missed several days of the medication anyway. Julie later developed rheumatic fever.

Less serious medication nonadherence may still have an impact on the healthcare system itself by causing patients with recurring symptoms to be readmitted to the hospital or to return to outpatient clinics for treatment conditions that could have been cured had recommendations been followed initially. The healthcare provider is thus diverted from caring for other individuals who may have a more serious need for health care.

Nonadherence does not always refer neglecting to take medications. Taking more medications than recommended can also have consequences. Medications are not without side effects. Patients who err on the side of excess run the risk of drug interactions, drug toxicity, and a variety of other impairments related to side effects from misuse or overuse of prescribed therapeutic medications.

Adherence to Dietary Recommendations

Dietary recommendations are frequently required in the management of various conditions, control of health problems, or prevention of potential future disease states. In obesity, diet consists of restricting behaviors and is usually a lifelong process. Motivation for weight loss may vary for individuals. In some individuals, weight loss may be recommended because of current health problems, such as after myocardial infarction. In some instances, dietary restrictions may be recommended to prevent future health problems, such as diabetes, and in other instances, individuals may attempt to lose weight just to look better. In each instance, the motivation for weight loss is different depending on the individual, what weight loss means to them, and the consequences of weight loss. Persons in a weight loss clinic may lose weight initially only to gain it back. Controlling obesity is marked by remissions and exacerbations.

In other instances, dietary recommendations may be additive, such as in an eating disorder like anorexia or bulimia. Restrictions may be needed in conditions such as celiac disease. Dietary changes may constitute a major portion of disease treatment, such as patients on hemodialysis for end-stage kidney diseases who are asked to adhere to a strict regimen of fluid and diet restrictions or individuals who are taught to regulate and monitor food intake. Dietary and other lifestyle changes require significant discipline and motivation on the part of the patient. Recommendations associated with lifestyle changes can be some of the most difficult recommendations for patients to follow, but can also have some of the most severe consequences if the patient fails to follow them (Brown, 1990; Morgan, 2000). Take the example of Ms. Burnett. Ms. Burnett, a 20-year-old single woman, was pregnant with her first child. During one of her prenatal visits, the nurse noted that Ms. Burnett’s blood pressure was elevated, there was protein in her urine, and she had had a substantial weight gain since her last visit. Upon questioning Ms. Burnett, the nurse found that she had been eating large quantities of junk food, including potato chips and other foods high in calories and salt. Ms. Burnett was referred to the dietitian for consultation. In addition, her physician restricted her activity, asking her to elevate her feet as much as possible to reduce swelling when out of bed and to remain in bed as much as possible. Ms. Burnett, however, was a student working her way through school and continued working part-time at a fast food restaurant where one of the perks was free food. She continued to stand for long periods during work and continued to eat the free food she was provided as part of her job. Eventually, she began having blurred vision and headaches. She consulted her physician and was promptly admitted to the hospital for treatment for preeclampsia.

Adherence with Lifestyle Recommendations

Lifestyle changes, such as smoking cessation or cardiovascular exercise for prevention of heart and lung disease, may be recommended in order to maintain health and prevent disease from occurring. In other instances, lifestyle changes constitute a major portion of disease treatment, such as patients with diabetes who are taught exercise and other self-care behaviors, such as foot care, or individuals with rheumatoid arthritis who are asked to exercise, or obtain rest. Other lifestyle changes may include avoiding drug abuse, cutting down on alcohol consumption, or work recommendations.

Adherence with Other Aspects of Treatment

Treatment modalities other than keeping appointments, taking medications, and following dietary and other lifestyle restrictions may also be prescribed. Examples include treatments such as postural drainage for individuals with cystic fibrosis, applying heat or cold to areas of the body, wrapping extremities with elastic bandages for sprains or strains, applying warm soaks, changing bandages, and so forth. Nonadherence even to these rather mild, noninvasive forms of treatment can have serious consequences, as is illustrated by the case of Mr. Schmidt. He had circulatory problems in his lower extremities for some time as a result of arteriosclerosis. Although he had been warned about the dangers of attempting his own foot care, he tried to remove a callous from his right foot. As a result, he sustained an injury that subsequently became infected. Upon consulting his physician, he was instructed to soak his foot several times a day, and to keep it under a heat lamp for 30 minutes three times a day. Mr. Schmidt, a farmer, discounted the importance of the instructions and continued to do farm chores, stating that he did not have time to sit around three times a day and pamper his foot. Although he used the heat lamp sporadically, he stopped soaking his foot altogether. The wound did not heal; the infection became worse, his foot became gangrenous, and he was eventually admitted to the hospital for amputation.

Adherence with Preventive Health Practices

Preventive practices may be primary in that they prevent disease or injury from occurring. Failure to follow primary prevention practices include not fastening a seatbelt, not wearing a helmet when riding a bicycle, or not adhering to recommendations during the prenatal period that could lead to complicated birth or low birth weight. Secondary prevention refers to delay in diagnosis, such as a failure to find cancer that could have been eradicated but needs more extensive surgery or ignoring mammography when location of a tumor could have resulted in lumpectomy rather than mastectomy. Tertiary prevention is retarding progress of disease and avoiding complications.

The role of prevention in maintaining health has been known for more than 40 years. As early as 1964, the Surgeon General of the United States Public Health Service issued a warning based on an accumulation of evidence that smoking is hazardous to health (Luther, 1964). It is now widely accepted that tobacco use is related to heart disease, stroke, emphysema, and cancer (Aubry, Wright, & Myers, 2000; Bartecchi, Mackenzie, & Schrier, 1994; He et al., 2001; MacKenzie, Bartecchi, & Schrier, 1994 He, Ogden, Bazzano, Vupputuri, Loria, & Whelton, 2001). The influence of diet and exercise on people’s health and well-being has also been well-publicized. The importance of weight control in reducing risk from heart disease (Rao et al., 2001), hypertension (Hooker-Whitman, 2002), osteoarthritis (Hart & Spector, 1993), diabetes (Roth, 2002), and recently, cancer (Calle et al., 2003) is widely accepted. The importance of good dental hygiene in preventing tooth loss and gingivitis, which has been linked to other inflammatory processes in the body, is also recognized (Gustafsson, Hakansson, & Klinge, 2002).

A variety of health professionals try to teach patients how to prevent disease from occurring and promote good health. Physicians, nurses, dietitians, dentists, and a variety of other health professionals and professional organizations give countless recommendations to patients about how to stay healthy and prevent disease. Programs designed to help people follow preventive health practices have been established with varying degrees of effectiveness.

Nonetheless, countless numbers of patients fail to heed the advice of health professionals and other sources of information on disease prevention. Thousands of people still smoke, eat foods they know are bad for them, overeat, fail to exercise, or neglect dental care.

Obviously, patients who ignore preventive health advice also run a considerable risk of developing diseases and conditions that can result in disability or death. They may also require other therapeutic treatment, another potential area of nonadherence.

Lack of adherence to preventive measures can be illustrated by the case of Mr. Martinez. Approaching middle age, Mr. Martinez had an extensive family history of heart disease. Soon after moving to a new city with his family, he established health care for himself and his family at a nearby family practice clinic. During his first visit to the clinic for treatment of a cold, the nurse noted that he smoked nearly three packs of cigarettes and consumed nearly 20 cups of coffee daily, slept a maximum of 5 hours a night, and generally consumed large amounts of alcohol on a regular basis. The nurse talked with Mr. Martinez about aspects of prevention, giving him a variety of brochures on the subject to take home. The physician outlined an exercise program for Mr. Martinez, referred him to a smoking cessation clinic, and talked with him about ways to cut down on his coffee and alcohol consumption. Throughout the next year, each time Mr. Martinez came to the clinic, the family practice staff continued to reinforce the importance of prevention to avoid heart disease as well as a number of other ailments; however, he continued to ignore the advice given, stating that given his family history, his days were numbered anyway and he might as well make the most of life while he could. Almost 2 years to the day after moving to the city, Mr. Martinez was hospitalized with his first heart attack.

The nurse and the physician, as well as other members of the clinic staff, felt very frustrated. Not only had Mr. Martinez’s nonadherence endangered his health, but also considerable time and effort had been spent helping Mr. Martinez learn ways to modify his behavior to adhere more closely to prescribed preventive health measures. Now he was being treated for a condition that was partly caused by his own failure to put the recommendations into practice, behavior that could possibly have prevented his heart attack from occurring.

RESEARCH ON ADHERENCE

The importance of health recommendations to the health and well-being of patients, the healthcare system, and society as a whole has caused adherence to be the focus of research for decades (Oldridge, 2001). Over the past 50 years, research on patient adherence has grown rapidly (DiMatteo, 2004). In that time period, more than 32,550 citations related to adherence have been added to PubMed, not to mention the 10,087 adherence citations found in PsycINFO (Martin et al., 2005). The increased interest in the study of patient adherence has been brought about by many factors, including recognition of the extent of nonadherence, the potential health cost of nonadherence, increased prevalence of chronic disease, increased use of prescription drugs, and the patient’s need for self-management of his or her condition (Haynes, 2001).